شرایط استفاده از بیمه تکمیلی انفرادی

حتما تاکنون اصطلاح بیمه تکمیلی درمان به گوش‌تان خورده است. اما این بیمه دقیقا چیست و چه شرایطی برای استفاده از آن وجود دارد؟ اگر سوالاتی از این دست در مورد بیمه تکمیلی درمان به خصوص بیمه تکمیلی انفرادی دارید؛ با ما تا انتهای این مقاله همراه شوید.

​

آشنایی با بیمه تکمیلی انفرادی و اصطلاحات مربوط به آن

بیمه‌های درمانی به طور کلی به دو دسته اصلی تقسیم می‌شوند. بیمه‌های پایه که همان بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی است و بیمه‌های تکمیلی که توسط شرکت‌ها و نهادهای مختلفی به متقاضیان ارائه می‌شوند. تمام بیمه‌شدگان در صورت مراجعه به مطب و مراکز درمانی، در درجه اول از خدمات بیمه پایه خود استفاده می‌کنند. اما اگر هزینه‌های درمانی‌شان بیشتر از تعهد بیمه‌گر شود، در صورتی که بیمه تکمیلی داشته باشند؛ می‌توانند مازاد هزینه پرداختی را از بیمه‌گر دوم دریافت کنند. به عنوان مثال اگر هزینه خدمات دندانپزشکی بیمه‌گزار 2 میلیون تومان شود و تعهد بیمه‌گر اول 500 هزار تومان باشد، بسته به میزان تعهد شرکتی که طرف قرارداد بیمه تکمیلی با بیمار است؛ مازاد این مبلغ از بیمه‌گر دوم قابل دریافت می‌باشد.

بنابراین افرادی که یک پوشش درمانی کامل می‌خواهند باید در کنار بیمه پایه خود از یک شرکت معتبر اقدام به خرید بیمه تکمیلی درمان کنند. بیمه‌های تکمیلی هم به صورت گروهی و هم به صورت انفرادی فروخته می‌شوند. اگر کارفرمای یک واحد تجاری، صنعتی و یا خدماتی کارکنان خود را بیمه تکمیلی نکرده باشد؛ آنها می‌توانند به صورت انفرادی و با رعایت شرایط زیر، اقدام به خرید این بیمه‌نامه کنند.

قبل از تشریح این شرایط بهتر است با اصطلاحی به نام مدت انتظار نیز آشنا شوید. مدت انتظار بیمه تکمیلی درمان در واقع بازه زمانی بین خرید بیمه‌نامه تا فعال شدن آن است. در این مدت شرکت ارائه‌دهنده بیمه هیچ تعهدی نسبت به بیمه‌گر ندارد.

در بیشتر بیمه‌های تکمیلی پوشش جراحی 3 ماه و پوشش زایمان 9 ماه مدت انتظار دارد. در واقع با این قانون، بیمه‌گر نمی‌تواند بلافاصله بعد از خرید بیمه‌نامه تکمیلی درمان، از پوشش جراحی یا زایمان استفاده کند. به بیان ساده‌تر شرکت‌های ارائه‌دهنده این بیمه، پس از طی شدن مدت انتظار نسبت به بیمه‌گر متعهد می‌شوند.

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی انفرادی

با این وجود بهتر است برای کاهش هزینه‌های درمان خانواده، همه افراد از این نوع بیمه استفاده کنند. شرایط بهره‌مندی از خدمات بیمه تکمیلی درمان برای بیمه‌گزار به شرح زیر است:

• رسیدن به سن قانونی
• ارائه درخواست مبنی بر دریافت بیمه تکمیلی درمان
• تکمیل فرم درخواست و انجام آزمایشات و معاینات پزشکی لازم
• سن زیر 70 سال

البته برای کسانی که سن‌شان بالاتر از 60 سال است نرخ حق بیمه 50 درصد و برای افرادی که بین 70 تا 80 سال سن دارند، 100 درصد افزایش پیدا می‌کند.

همان‌طور که گفتیم بیمه تکمیلی را می‌توانید هم به صورت گروهی و هم به صورت انفرادی درخواست کنید. البته بیمه تکمیلی گروهی باید از سوی کارفرما درخواست شود. کارگاه‌ها و شرکت‌هایی که بیش از 50 نفر کارگر و کارمند شاغل دارند و بیمه پایه آنها از یک شعبه واحد رد می‌شود؛ می‌توانند درخواست بیمه تکمیلی گروهی کنند. اما برای کسانی که به صورت انفرادی از بیمه تکمیلی استفاده می‌کنند؛ شرایط خاصی به غیر از دارا بودن بیمه پایه و مواردی که در بالا ذکر کردیم، وجود ندارد.

پوشش بیمه‌های تکمیلی انفرادی نیز بستگی به قرارداد بیمه دارد. اما بیشتر شرکت‌هایی که این نوع بیمه را ارائه می‌دهند؛ دارای پوشش‌های درمانی زیر هستند:

• هزینه‌های بستری
• هزینه خرید اروتز و پروتز
• هزینه‌های آمبولانس
• هزینه‌های دندانپزشکی
• هزینه‌های پاراکلینیکی
• هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
• هزینه‌های زایمان
• هزینه عمل‌های سرپایی
• هزینه‌ دارو و ویزیت
• هزینه‌های مربوط به تست‌های غربالگری و ناهنجاری‌های جنین
• هزینه عمل‌های جراحی مهم
• هزینه‌های استفاده از خدمات آزمایشگاهی

استفاده از این نوع بیمه می‌تواند به شدت هزینه‌های درمانی خانوار را کاهش دهد. بنابراین تمام افرادی که تحت پوشش یک نوع بیمه پایه هستند، بهتر است از بیمه تکمیلی نیز استفاده کنند.